Plano de Saúde: o atendimento é obrigatório em até uma semana, por lei

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para quem tem plano de saúde, alguns tipos de atendimento médico devem ocorrer em até 7 dias. Veja a seguir o que fazer em caso de atraso.

A demora em marcar consultas médicas é uma realidade não apenas do Sistema Único de Saúde (SUS), mas também para quem usa convênio médico. Esse é um problema que ocorre há pelo menos 10 anos, segundo pesquisa do DataFolha.

Mas você sabia que para planos de saúde existe um prazo máximo para a marcação de consultas? Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o atendimento deve ocorrer em até 7 dias. Isso está nos termos da RN nº 259/2011 da ANS.

Como funciona a regra para os planos de saúde?

Antes de tudo, é importante deixar claro que a regra vale para as operadoras e não para os médicos ou clínicas. Logo, se não conseguiu marcar a consulta no prazo estipulado (sete dias) com o especialista de sua escolha, a responsabilidade de te encaminhar para outro profissional é do plano de saúde.

Apesar dessa regra, o advogado e especialista na área de saúde, Douglas Faquim frisa que o prazo de uma semana para esse atendimento vale para:

• consultas básicas em pediatria;
• clínica médica;
• cirurgia geral;
• ginecologia;
• e obstetrícia.

Já para outras especialidades, o prazo é de 14 dias úteis.

“Isso quer dizer que o plano deve disponibilizar um médico, no prazo estipulado, dentro da abrangência do contrato ou nos municípios vizinhos. Caso o município do atendimento não seja vizinho, o plano deve inclusive arcar com as despesas de transporte”, ressaltou.

A advogada Camila Araujo Silva enfatizou que, com exceção dos casos de contratos administrados por plano de autogestão, as operadoras de plano de saúde prestam serviços remunerados à população e enquadram-se no conceito de fornecedor, assim como operadoras de telefonia, por exemplo.

“Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998 que apresenta a cobertura mínima que deve ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde. O consumidor é parte vulnerável na relação consumerista e deve ser aparado pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), podendo acioná-lo diante a recusa da operadora em prestar o serviço”, explica a advogada.

Ela complementa que, pelo serviço estar pautado em lei, o beneficiário poderá encontrar respaldo legal necessário para garantir uma prestação justa e adequada nesse segmento.

A regra da ANS citada nesse artigo não vale para o SUS.

Como agir se houver demora na consulta?

A situação da demora na marcação de consultas foi relatada pela advogada Lorena Dias, em seu perfil no Tik Tok. No vídeo, ela orientou como o consumidor deve agir nesses casos.

@lorenadiasrc?️ Temos vaga somente para 15 dias ? SERÁ? ? #medicina #ans #foryou #advogada #direito♬ som original – Lorena Dias

Após frustrada a tentativa de atendimento no prazo legal (sete dias), o beneficiário deverá entrar em contato com a operadora e buscar uma alternativa para o atendimento.

Todavia, é importante exigir o número de protocolo dos atendimentos com o plano de saúde, no começo da conversa e guardar a data do contato.

“Decorrido o prazo máximo previsto na legislação para atendimento e a seguradora do plano de saúde não houver retornado o contato, o beneficiário poderá procurar a ANS. Com o número de protocolo e a data de contato com a operadora do plano de saúde e dar início a uma denúncia por descumprimento à Resolução Normativa N° 259, de 17 de junho de 2011”, explica Camila Araújo.

Portanto, o prazo da operadora para responder a reclamação na ANS, feita pelo consumidor, é de 10 dias úteis.

Vale reforçar que o convênio médico não é obrigado a garantir retorno com o mesmo médico que te atendeu ou com um profissional de sua preferência. Para entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, basta buscar pelos canais de contato.

@lorenadiasrcResponder a @fabycazetta ?️ Dúvida que foi muito frequente #direito #advogada #ans #planodesaude♬ som original – Lorena Dias

O que acontece se o plano de saúde descumprir o prazo?

De acordo com Douglas Faquim, se o plano de saúde não marcar uma consulta dentro dos prazos estipulados pela a ANS (sete dias) e o consumidor pague os custos da consulta, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente, em 30 dias.

Mas havendo recusa da operadora em restituir o valor desta consulta, o beneficiário pode também fazer uma reclamação na ANS, pelos canais de atendimento.

“Caso o plano de saúde não marque a consulta dentro do prazo, nem restitua o valor pago pela consulta, o consumidor pode fazer uma reclamação. Constatado que houve a infração, o plano de saúde pode ser multado em até R$ 30.000,00, em favor de órgãos públicos”, explicou.

Com isso, a operadora do plano de saúde também responderá administrativamente quando esta descumprir a legislação. E a ANS poderá aplicar as sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação, incluindo a multa ou suspensão temporária da venda do plano de saúde.

Quando o caso deve parar na Justiça

A advogada Camila Araujo completa que o cidadão que tiver um direito lesado ou ameaçado poderá buscar a Justiça em caso de violação.

Camila Araujo

Assim, trata-se do princípio constitucional do acesso à justiça, que é um direito fundamental previsto no inciso XXXV do Artigo 5º da Constituição Federal de 1988.

“Caso o problema não seja resolvido por meio da ANS, incluindo também aqueles casos de recusa em autorização de cirurgias, tratamentos, internações ou consultas, o consumidor pode buscar um advogado especialista em saúde para avaliar a viabilidade de processo judicial, incluindo pedido de indenização por danos morais dependendo dos prejuízos causados pelo beneficiário”, finalizou.

Fonte(s): CMTecnologia, G1, JusBrasil